東大医学博士による胃腸科肛門科の最新医療ブログの「医師のための内視鏡専門講座」のご協力により提供しています。
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大腸内視鏡挿入が困難な例は、Ｓ状結腸の直線化が困難な症例と言い換えてもいいでしょう。
「Ｓ状結腸が過長である」「Ｓ状結腸が直腸前方に垂れ込んでいる」「ＳＤＪが低位にある」・・・などの症例では、Ｓ状結腸の直線化が困難です。
教科書的には、「短縮操作に用手圧迫を加えて挿入」が対策です。
具体的には「腸管内の空気を抜いてＳ／Ｃを縮ませながら内視鏡を直腸までプルして、恥骨結合直上へ用手的に強い圧迫を行うことでＲｓを押しつぶして、内視鏡の右回転操作で屈曲部の口側へ先端を進ませる」「プッシュは最小限にする」「右回転操作中心にする」・・・などの注意点が(教科書的には)あります。
doctor曰く、
・Ｒｓの高さが高い症例（この場合、Ｒｓの時点で腸管が画面左方向へ長めに展開することが多い）では、無送気で左方向へ遠慮気味に追いかけて右へ切り返します。（切り返しは必ず右でなければ、この後の挿入を組み立てることができません。用手圧迫は恥骨直上が最適なケースが多い）
切り返しが始まると、内視鏡はほとんどプッシュもプルもせずＳ／Ｃの深部へ到達します。
・Ｓ／Ｃの途中で右ひねりで進めなくなる（＝右ひねりで次の屈曲まで先端が届かない、かといってプッシュするとparadoxicalに遠ざかる）症例では、まず「体位変換」、次に用手圧迫（恥骨直上よりも下腹部正中が最適なケースが多い）が効果的です。
この場合、用手圧迫しているのはＳ／Ｃトップということになります。
＊プッシュしてからright turn shorteningでは患者さんが痛がりますし、ハイレベルでは軽い用手圧迫だけでも患者さんからの評価減になるので、この順序が妥当です。
＊＊私（doctor）が考える「Ｓ／Ｃトップ」とは
Ｓ／Ｃの解剖は、注腸検査の画像をたくさん見るとよくわかりますが、「Ｗ字型」になっています。
Ｗ字の頂点は、Ｒｓ、Ｓ／Ｃトップ、Ｄ／Ｃ固定部です。
言い換えると、直腸部分と下行結腸は固定されており、Ｓ／Ｃはブラブラしていますから、Ｓ／Ｃの真ん中を手で吊り上げたような形なのです。
手で持ち上げた部分のことをＳ／Ｃトップと私は認識しています。
・・・どうどう巡りかもしれませんが、Ｓ／Ｃトップとは「Ｓ／Ｃ右展開挿入の最中で右ひねりで挿入できなくなる場所」のことであり、普通の症例の内視鏡挿入では意識されないのです。
我思う、
私は、腹押しはあまりせずに、前者のスタイルです。
無送気でやっていると、下行結腸にはいると、今まで注入した水の濃さによりも明らかに高張な液のなかにscope headが入るのを感じます。
以前は、ここがSDJだと思ってやっていたのですが、それだとうまくいかず、なぜだかもう一回同じような高張液に出会うという経験を解決できずにいた時期がありました。
数々の専門書を読んだり、挿入方法について考えていると、S-topという言葉に出会いました。
S-topというのは、大腸内視鏡医用語であって、大腸内視鏡医が作り上げた（作り上げてしまった）ものという感覚があります。注腸や手術時はS－topなんて用語はでてきません。
最近は、S-topを通過中にリアルタイムで意識するわけではなく、脾彎曲に到達したころに、「この人はS-topがあったな」とか「「あのときのがSDJでなくてS-topだったんだな」と思う程度です。
しかし、S-topという概念はとても大切な概念です。この言葉、この概念を考えるようになり、脾彎曲までの挿入のぶれが格段に減りました（挿入方法が安定しました）。
