今日は休日，週末当直中です．
以前熱心なDrより頂きました質問と答えをupさせていただきます．
あなたのコメントお願いします．
いつも先生のブログを拝見させていただいております。私は〇〇県の病院にて研修している医師4年目の消化器内科医です。
当初はキャップなしでやっておりましたが、最近はキャップ使用してやっております。計６００症例くらい経験し、到達まで平均して７－９分です。
盲腸到達時間に波があり、時間がかかるときは、患者様にも痛みがでるケースが多いです。特に以下の2パターンの症例において時間がかかってしまします。そのようなときに、如何に対処したらよいか悩んでおります。
１、Rs越える際に腸の固定悪いとき→つまり屈曲部にて次のルーメンを画面右にもっていこうとファイバーをまわし、右にもっていっていったら屈曲部にファイバーひっかかる位置まで進め、ひっかけてファイバーを右ひねりにして次のルーメンを展開しようとします。しかし、右ひねりした瞬間に、ひっかけようとした屈曲部がツルッ回転しまい、結局ひっかからず、次のルーメンを展開できないときです。結局プッシュしてしまうことが多いです（圧迫・体位変換でうまくひっかけれることもたまにありますが）。プッシュしてαループになってくれれば、助かるのですが、そうでなければ、そこから先が軸保持短縮法γにもっていくことが困難になることが多いです→このような固定の悪いRsこえるときにはどうしたらよいのでしょうか？
２、Rsこえるときに、次のルーメンが画面上にあり、アップでもとどかず、プッシュせざる得ないときに、ファイバーおすと腸の壁にコチンと当たる感じがするとき→このような時にはプッシュしてもその後に軸保持短縮に持っていくことが困難になることあります→このような時に先生はどのように対応しますでしょうか？
お忙しいところまことに申し訳ありませんが、おしえていただけないでしょうか？
メールありがとうございます。コロノ助です。
僕は医師4年目で約600例ほどでした。その頃は時間の計測はしておらず、入れ替えとか含めて、30分で一人レベルだったので、先生の今の状態はすばらしいと思います。
1.Rsがへそより頭側にあるような人いますね。僕もはまるのはこういう人が多いです。
無理に軸保持短縮にこだわらず、αでもOKだと思います。ただし、脾彎曲にかかった時点でαの解除を試みるのがいいと思いますが、いかがでしょうか？
また、空気を入れているとどうしても少しずつでも時間の経過とともに腸が膨らみ伸びるので、空気の変わりに水がいいと思います。
もしくは、単純に左+upで越えて、その後短縮してみては？
「腸管が伸びる」のには、
①内腔以外のところをscope headで押すことによる、腸管の走行軸方向（長軸方向）の直的接伸展
②空気により腸管が膨張し、その結果全体的にのびる、間接的伸展（膨張）
この２つはscope headの位置を中心に腸が伸びるのですが、もうひとつ、
③初心者に一番多いパターンで、SDJを越えようと無理して押して手前のRs-Sが伸びるような、scope headの手前のfiberの側面で伸ばす、初心者的伸展
以上の３つがあると思います。
この③にならないことを一番careする必要があると思います。
2.？
僕自身Rsはupでは越えているつもりがないので少しイメージがわかりません。
自分は、右にねじってダウン気味のイメージです。
たぶん左右どちらかにねじってダウンかけて引くと内腔がちかづいてきてくれるような気がします。
僕自身は、
無送気軸保持短縮が盛んなT病院（airでなく水をいれてます）、
軸保持よりもscope headの位置や操作性を重視したM病院、
この両者のいいとこどりを目指していて、scope headが意のままに動くのであれば、ループも許容範囲内と思っています。
如何？
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当直お疲れ様です．
いつも楽しく拝見させていただいております．
「右にねじってダウン気味のイメージです。」というのはより直線的なイメージ，Scopeと腸管とがより平行なイメージでという謂いでしょうか？以前先生がおっしゃっていたイナバウアーのイメージがこれに当たるのですか？
いいとこどりが成功すれば先生は「次の世代のCF」のパイオニアになるでしょう。さて古典的なストレート派の小生の独断的意見を言います（ループ解除派の反論覚悟です）「ループを許容できる」という表現は非常に本質的問題です。盲腸到達率が９９％で満足するならループ解除法がベストです（この方が、断然早いです）。しかし高度癒着、過長症も含め到達率を９９．９９％にするにはストレート法しかないと、私は考えています
shue先生，ご来訪andコメントありがとうございます．
そんな感じだと思います．もちろん，ところどことは短縮はしているのですが・・・
今後ともよろしくお願いします．
S先生，ご来訪andコメントありがとうございます．（非常に恐縮ですが，同時にとても光栄です）
もちろん僕も，ループは作らないにこしたことはないと思います．のびるよりはループ的な考えです．（うまくいかないこと多いですが･･･）
もしかすると今の自分の（目指す）挿入方は，ループを作ってしまっている未熟者な故の「いいわけ」的挿入方なのかもしれません．
その0.99%を目指せるレベルに達するよう,日々精進したいと思います.今後とも御指導よろしくお願いいたします.
本郷先生に質問があります。
ストレート法とはどのようなものなのですか？
サイト上でのビデオも拝見しましたが、ループ
を全く作らずに常にストレートに挿入されてい
るという事実を、コロンナビゲーションシステ
ムもしくは透視下で証明できますか？
まして癒着があれば、なおさらストレートとい
う表現には疑問があります。
本郷先生のおっしゃるストレートという
意味は、単に短縮した結果がストレートだと
いうだけではないのでしょうか？過長症で
S状結腸の山を全く作らずに進められるならば、コロナビ等で映像も含めて紹介してもらいたいです。それは不可能なことだと私は思うのですが
ループ解除派の T.daicyou 先生、反論をお待ちしていました。このブログも いよいよ、佳境に入りましたね。ストレート法とループ解除法は根本的原理が違うものです。透視もコロナビも当院にはありませんが、見学はいつでもどうぞ。事前のアポなしで突然来ていただいても結構です（水、日祭日休診です）。がっかりさせるといけないので断っておきますが私の挿入時間はコロノ助先生の「２倍」位です。ストレート法と時間短縮は相反するものです・・・・・・コロノ助先生、やる気満々のブログにケチをつけてごめんなさい。年寄りの戯言と思ってください。「いいとこどり」ができれば「藍 は 藍 より い でて 藍 より 蒼 し」になります
T.daicyou先生、ご来訪andコメントありがとうございます。
みんなの意見でこのブログがどんどんおもしろくなってくれるとうれしいです。（一般の方々マニアックごめんなさい･･･）
今後ともどしどし、先生の挿入方法も含めてご意見頂けるとうれしいです。
よろしくお願いします。
本郷S先生(?)、コメントありがとうございます。
僕がニブイのかもしれませんが、あまり「ケチ」つけられたという自覚がありませんので、気になさらないで下さい。
むしろコメント頂ける方が、僕のそして他の若いコロノピストの参考になりますので、これからもどしどしよろしくお願いします。
他のコメントのDrと活発な意見交換は大歓迎です。
今後ともよろしくお願いします。
再びお邪魔します。今日は休診日で、時間があるので詳しく書いてみました
naisikyou.com/hongo/sounyuu.htm
を見てください。みなさんの、ご意見お待ちしています
コロノ助先生
いつもたのしくよませていただいております。
基本的な質問です。
SDジャンクションを越える際にあまり急峻でない症例はUP＋ターンで超えることができると思うのですが、非常に急角度になってしまった場合にはどのように超えていますか？
挿入法の本を見るといろいろ書いてあってよくわかりません。
それと鈴木先生に質問です。
術後の癒着性イレウスで手術が必要になった症例で開腹したときの経験からはとても腸管はストレートにはならない気がするのですが、いかがでしょうか。逆にストレートにすると癒着が破れて大変なことになる気がします。GYNEの手術後の人などの挿入のコツも教えてください。おそらく右手に抵抗なく挿入するのが難しい人もいると思います。
CF初心者先生，ご来訪andご質問ありがとうございます．
大腸内視鏡挿入方法に関する質問２ として，upさせて頂きました．
app.blog.livedoor.jp/kentakeg/tb.cgi/51008077
これからもよろしくお願いします．